BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN PEMOHON
APPLICANT HEALTH DECLARATION FORM
|
Pemohon hendaklah mengisi maklumat yang dikehendaki di bawah dan menyerahkan borang ini semasa membuat
pendaftaran di Pusat Pembelajaran yang ditetapkan.
Applicant must fill in the required information below and submit this form when registering at the
designated Learning Center.
|
A. MAKLUMAT PEMOHON / APPLICANT INFORMATION
Nama Penuh
Full name
|
NURJANNAH BINTI ABDULLAH |
No. Kad Pengenalan
IC No.
|
020920120485 |
Alamat
Address
|
,
,
,
|
No. Telefon
Telephone No.
|
|
Umur
Age
|
|
Jantina
Gender
|
Lelaki / Perempuan
Male / Female
|
Agama
Religion
|
|
Bangsa
Race
|
|
Status Perkahwinan
Marital Status
|
Bujang / Berkahwin / Pernah Berkahwin
Single / Married / Divorcee
|
Kumpulan Darah
Blood Group
|
|
Maklumat Waris / Information on Next of Kin
Nama Penuh
Full name
|
|
Hubungan
Relationship
|
|
Alamat
Address
|
|
No. Telefon
Telephone No.
|
|
|
B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON / APPLICANT HEALTH INFORMATION
(Sila tandakan ( / ) di ruang yang berkaitan) / (Please tick ( / ) in the appropriate space)
(1) Adakah anda menghidap / pernah mengalami masalah kesihatan berikut :
(1) Do you have / have had any of the following:
| Bil |
Jenis Penyakit / Masalah Kesihatan
Type of Illness / Health Problems
|
Ya
Yes
|
Tidak
No
|
Tidak Pasti
Not Sure
|
Catatan
Remark
|
| 1. |
Kecederaan serius
(Serious injury)
|
|
|
|
|
| 2. |
Alahan (ubat/makanan/kontak)
(Allergic reaction to medicine / food / contact)
|
|
|
|
|
| 3. |
Lelah / Asma
(Asthma)
|
|
|
|
|
| 4. |
Kencing Manis
(Diabetes)
|
|
|
|
|
| 5. |
Sakit Jantung / Dada
(Chest Pain)
|
|
|
|
|
| 6. |
Gangguan Mental / Sakit Jiwa
(Mental Illness)
|
|
|
|
|
| 7. |
Sawan
(Epilepsy)
|
|
|
|
|
| 8. |
HIV / AIDS
|
|
|
|
|
| 9. |
Ketagihan Dadah
(Drug addiction)
|
|
|
|
|
| 10. |
Ketagihan Alkohol
(Alcohol addiction)
|
|
|
|
|
| 11. |
Kecacatan Anggota
(Physical handicap)
|
|
|
|
|
| 12. |
Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2 minggu
(Cough > 2 weeks)
|
|
|
|
|
| 13. |
Masalah penglihatan / Pendengaran
(Vision / hearing problem)
|
|
|
|
|
| 14. |
Lain-lain (Sila nyatakan)
)(Others, please specify)
|
|
|
|
|
|
C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN / DECLARATION AND CONSENT
Pengakuan dan kebenaran Pemohon / Applicant Declaration and authorization
Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan
sekiranya maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya,
tindakan boleh dikenakan ke atas saya.
Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai
pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berkuasa / jabatan yang berkenaan.
I certify that the medical information provided in Section B is TRUE, and if the
information is false or I have suppressed my health information, action can be taken against me.
I hereby agree to give consent to the university for giving information about this medical
examination to the related authorities / agencies.
Tandatangan Pemohon
Applicant signature
|
: |
Nama Pemohon
Applicant Name
|
: |
No. Kad Pengenalan
IC No.
|
: |
| Tarikh |
: |
|
D. PEMERIKSAAN FIZIKAL
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
| Tinggi (Height) |
: meter |
| Berat (Weight) |
: kg |
| Indeks jisim Tubuh (BMI) |
: kg/m2 |
| Tekanan Darah (Blood Pressure) |
:Sistolik: mmHg,
|
Diastolik : mmHg
|
| Pemeriksaan Nadi (Pulse Rate) |
: / minit |
| Keadaan Keseluruhan (General Condition): |
(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)
(i) Penglihatan (Vision)
| Mata Kanan (Right Eye) |
Mata Kiri (Left Eye) |
Dengan Kaca Mata
(With glasses) |
6/ |
Dengan Kaca Mata
(With glasses) |
6/ |
Tanpa Kaca Mata
(Without glasses) |
6/ |
Tanpa Kaca Mata
(Without glasses) |
6/ |
ii. Penglihatan warna
(Colour vision) |
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
iii. Juling
(Squint) |
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
|
(2) PEMERIKSAAN TELINGA / PENDENGARAN (EAR / HEARING)
(i) Pemeriksaan Fizikal (Physical Examination)
| Kanan (Right) |
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
| Kiri (Left) |
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing)
| Kanan (Right) |
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
| Kiri (Left) |
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
|
(3)PEMERIKSAAN MULUT, KERONKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)
| (i) Mulut (Oral) |
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
| (ii) Kerongkong (Throat) |
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
| (iii) Gigi / Gigi Palsu (Teeth / Denture) |
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
|
(4)PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
Catatan /(Remark):
|
(5)PEMERIKSAAN KARDIOVASCULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
Catatan /(Remark):
|
(6)PEMERIKSAAN ABDOMEN (ABDOMEN EXAMINATION)
Biasa
(Normal) |
|
Luar Biasa
(Abnormal) |
|
Catatan /(Remark):
|
(7)PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)
(i) Penampilan diri
(General appearance) |
Pemakaian
(Dressing) |
|
Kerapian
(Tidiness) |
|
Kesesuaian
(Appropriateness) |
|
(ii) Pertuturan / Percakapan
(Speech) |
Jelas
(Coherent) |
|
Berkaitan
(Relevant) |
|
Waras
(Rational) |
|
(iii) Keadaan Emosi
(Emotional / Mood) |
Tertekan
(Depressed) |
|
Sungguh girang
(Elated) |
|
Biasa
(Normal) |
|
(iv) Halusinasi
(Hallucination)(e.g. auditory hallucination) |
Ada
(Present) |
|
Tiada
(Absent) |
|
- |
- |
(v) Orientasi
(Orientation) |
Masa(Time)
|
Tempat(Place)
|
Individu(Person)
|
Catatan /(Remark):
|
|
E. UJIAN MAKMAL(LABORATORY TEST)
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
UJIAN URIN (URINE TEST)
| Ujian (Test) |
Keputusan (Result) |
| Gula (Sugar) |
|
Albumin(Albumin)
Opiate/Morphine/Cannabinoids
|
|
* Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama borang pengishtiharan kesihatan ini.
|
F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
VERIFICATION FROM REGISTERED MEDICAL PRACTITIONER
(To Be Filled Up by Registered Medical Practitioner)
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa
No. KP:
pada
dan mendapati :
I am hereby declare that I have examined (Name)
Identification Card Number:
consulted me on (Date)
.
The examination reveals that:
|
Beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat untuk menyambung pengajian
(He/She does not have any medical difficulties and certified healthy to continue his/her studies).
|
|
Beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan menyambung pengajian
He/She has medical difficulties and but can be considered to continue his/her studies).
|
|
Beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe) dan tidak disokong untuk menyambung pengajian
He/She has severe medical difficulties and not recommended to continue his/her studies).
|
| Tandatangan / Signature |
: |
| Nama / Name |
: |
| No. Kad Pengenalan / Identification Card Number |
: |
| Jawatan / Position |
: |
| No. Pendaftaran MMC / MMC Registration Number |
: |
| Tarikh / Date |
: |
| Cop Rasmi / Official Seal / Stamp |
: |
|
