BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN PEMOHON
APPLICANT HEALTH DECLARATION FORM

Pemohon hendaklah mengisi maklumat yang dikehendaki di bawah dan menyerahkan borang ini semasa membuat pendaftaran di Pusat Pembelajaran yang ditetapkan.
Applicant must fill in the required information below and submit this form when registering at the designated Learning Center.

A. MAKLUMAT PEMOHON / APPLICANT INFORMATION


Nama Penuh
Full name 		SITI KHUZAIMAH BINTI ISLAN
No. Kad Pengenalan
IC No. 		841211105838
Alamat
Address
No. Telefon
Telephone No.
Umur
Age 		Jantina
Gender 		Lelaki / Perempuan
Male / Female
Agama
Religion 		Bangsa
Race
Status Perkahwinan
Marital Status 		Bujang / Berkahwin / Pernah Berkahwin
Single / Married / Divorcee
Kumpulan Darah
Blood Group

Maklumat Waris / Information on Next of Kin


Nama Penuh
Full name
Hubungan
Relationship
Alamat
Address
No. Telefon
Telephone No.







B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON / APPLICANT HEALTH INFORMATION
(Sila tandakan ( / ) di ruang yang berkaitan) / (Please tick ( / ) in the appropriate space)


(1) Adakah anda menghidap / pernah mengalami masalah kesihatan berikut :
(1) Do you have / have had any of the following:

Bil Jenis Penyakit / Masalah Kesihatan
Type of Illness / Health Problems 		Ya
Yes 		Tidak
No 		Tidak Pasti
Not Sure 		Catatan
Remark
1. Kecederaan serius (Serious injury)
2. Alahan (ubat/makanan/kontak)
(Allergic reaction to medicine / food / contact)
3. Lelah / Asma (Asthma)
4. Kencing Manis (Diabetes)
5. Sakit Jantung / Dada (Chest Pain)
6. Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental Illness)
7. Sawan (Epilepsy)
8. HIV / AIDS
9. Ketagihan Dadah (Drug addiction)
10. Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)
11. Kecacatan Anggota (Physical handicap)
12. Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2 minggu (Cough > 2 weeks)
13. Masalah penglihatan / Pendengaran (Vision / hearing problem)
14. Lain-lain (Sila nyatakan) (Others, please specify)

C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN / DECLARATION AND CONSENT

Pengakuan dan kebenaran Pemohon / Applicant Declaration and authorization

Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan ke atas saya.
Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berkuasa / jabatan yang berkenaan.

I certify that the medical information provided in Section B is TRUE, and if the information is false or I have suppressed my health information, action can be taken against me.
I hereby agree to give consent to the university for giving information about this medical examination to the related authorities / agencies.

Tandatangan Pemohon
Applicant signature 		:
Nama Pemohon
Applicant Name 		:
No. Kad Pengenalan
IC No. 		:
Tarikh / Date :

D. PEMERIKSAAN FIZIKAL
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)


Tinggi (Height) : meter
Berat (Weight) : kg
Indeks jisim Tubuh (BMI) : kg/m2
Tekanan Darah (Blood Pressure) :Sistolik: mmHg, Diastolik : mmHg
Pemeriksaan Nadi (Pulse Rate) : / minit
Keadaan Keseluruhan (General Condition):



(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)

(i) Penglihatan (Vision)

Mata Kanan (Right Eye) Mata Kiri (Left Eye)
Dengan Kaca Mata
(With glasses)		 6/ Dengan Kaca Mata
(With glasses)		 6/
Tanpa Kaca Mata
(Without glasses)		 6/ Tanpa Kaca Mata
(Without glasses)		 6/

ii. Penglihatan warna
(Colour vision)		 Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)
iii. Juling
(Squint)		 Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)
(2) PEMERIKSAAN TELINGA / PENDENGARAN (EAR / HEARING)

(i) Pemeriksaan Fizikal (Physical Examination)

Kanan (Right) Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)
Kiri (Left) Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)


(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing)

Kanan (Right) Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)
Kiri (Left) Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)






(3)PEMERIKSAAN MULUT, KERONKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)

(i) Mulut (Oral) Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)
(ii) Kerongkong (Throat) Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)
(iii) Gigi / Gigi Palsu (Teeth / Denture) Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)

(4)PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)

Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)

Catatan /(Remark):

(5)PEMERIKSAAN KARDIOVASCULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)

Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)

Catatan /(Remark):

(6)PEMERIKSAAN ABDOMEN (ABDOMEN EXAMINATION)

Biasa
(Normal)		 Luar Biasa
(Abnormal)

Catatan /(Remark):






















(7)PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)

(i) Penampilan diri
(General appearance)

 Pemakaian
(Dressing)		 Kerapian
(Tidiness)		 Kesesuaian
(Appropriateness)
(ii) Pertuturan / Percakapan
(Speech)

 Jelas
(Coherent)		 Berkaitan
(Relevant)		 Waras
(Rational)
(iii) Keadaan Emosi
(Emotional / Mood)		 Tertekan
(Depressed)		 Sungguh girang
(Elated)		 Biasa
(Normal)

(iv) Halusinasi
(Hallucination)(e.g. auditory hallucination)
 Ada
(Present)		 Tiada
(Absent)		 - -
(v) Orientasi
(Orientation)		 Masa(Time)

Tempat(Place)

Individu(Person)


Catatan /(Remark):

E. UJIAN MAKMAL(LABORATORY TEST)
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)


UJIAN URIN (URINE TEST)

Ujian (Test) Keputusan (Result)
Gula (Sugar)
Albumin(Albumin)





Opiate/Morphine/Cannabinoids

* Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama borang pengishtiharan kesihatan ini.









F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

VERIFICATION FROM REGISTERED MEDICAL PRACTITIONER
(To Be Filled Up by Registered Medical Practitioner)



Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa No. KP: pada dan mendapati :

I am hereby declare that I have examined (Name) Identification Card Number: consulted me on (Date) .
The examination reveals that:


Beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat untuk menyambung pengajian.
(He/She does not have any medical difficulties and certified healthy to continue his/her studies).
Beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan menyambung pengajian.
He/She has medical difficulties and but can be considered to continue his/her studies).
Beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe) dan tidak disokong untuk menyambung pengajian.
He/She has severe medical difficulties and not recommended to continue his/her studies).


Tandatangan / Signature :
Nama / Name :
No. Kad Pengenalan / Identification Card Number :
Jawatan / Position :
No. Pendaftaran MMC / MMC Registration Number :
Tarikh / Date :
Cop Rasmi / Official Seal / Stamp :